隨著防疫政策較大幅度的優(yōu)化調(diào)整，防疫相關(guān)保險產(chǎn)品陷入輿論風(fēng)波。

近日，網(wǎng)傳“中國人壽新冠保險陽了卻不理賠”事件引發(fā)輿論關(guān)注。雖然針對此事件，國壽及時回應(yīng)試圖平息輿論，但防疫險理賠難卻遠(yuǎn)非個例。在黑貓投訴平臺，以“新冠保險”為關(guān)鍵詞檢索，有超過2000條投訴，投訴者大多表示難以理賠。

近年來，不少保險公司推出了含有如隔離津貼、新冠確診保險金、新冠住院津貼、新冠身故給付等保障責(zé)任的產(chǎn)品。一年幾十元的保費，能獲得數(shù)十萬元的總保額，一旦被強(qiáng)制隔離每天還有數(shù)百元的津貼，故而此類產(chǎn)品一上市便備受追捧，成為“網(wǎng)紅保險”。

【資料圖】

但隨著時間推移，理賠數(shù)量不斷攀升，產(chǎn)品的理賠糾紛也層出不窮。一地雞毛的“網(wǎng)紅保險”，需要行業(yè)的善后和反思。

其中一家受到理賠爭議的險企內(nèi)部人士向鈦媒體App委婉表達(dá)了自身難處，“防疫保險是一類非常特殊的產(chǎn)品，目前又處于特殊的時期，全行業(yè)都在走一步看一部，等待后續(xù)監(jiān)管層是否會有明確意見?！?/p>

快速下架、理賠艱難

在輿論爭議中，新冠相關(guān)的保險產(chǎn)品在接連下架。

比如，美團(tuán)曾上架一款由大地保險承保的新冠抗疫保，保費只需9.9元，保障內(nèi)容包括新冠確診保險金1500元，保障期限3個自然月。與上述產(chǎn)品類似，“水滴新冠防疫險”由永安財險承保，保費99元，保障內(nèi)容包括最高30萬元新冠身故/傷殘保障、最高1萬元新冠確診保險金以及200元/天新冠集中隔離津貼，保障期限1年。兩款產(chǎn)品均已下架。

從各家平臺看，以新冠確診作為理賠條件的保險產(chǎn)品已難以見到。而在此前一段時間里，以新冠確診作為理賠條件，是相關(guān)人身險產(chǎn)品的主打賣點。

一位保險業(yè)內(nèi)人士告訴鈦媒體App，“早期的防疫險主要以隔離和確診為主，后期的防疫險主要以重癥危重癥確診賠付責(zé)任為主，前者的爭議比較大?！?/p>

綜合投訴平臺的大量爆料，投保人反映的問題主要集中在投保人提供的材料與保險公司要求不符，無法聯(lián)系到具體工作人員等。

比如，有大量消費者爆料稱在各平臺購買了防疫相關(guān)保險，一旦確診將賠付數(shù)千至數(shù)萬元。但當(dāng)消費者感染新冠、核酸檢測呈陽性申請理賠時，卻大都被告知，保險約定的責(zé)任前提是“確診”，根據(jù)我國《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，核酸檢測陽性，并不能直接定性為“確診”，需要正式入院后結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部CT以及血液檢查進(jìn)一步判斷。

有消費者做了血檢和CT，醫(yī)生也開了診斷證明，寫明“確診新型冠狀病毒感染輕型”。但保險專員告知她要感染到肺部才行。

總體而言，這類保險中的“確診”不僅需要核酸陽性，還需要二級及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認(rèn)定，比如要求新冠病毒ORFlab基因和N基因的具體Ct值均大于35。但有投保人被醫(yī)院告知，“核酸檢測只出’陰性’或’陽性’的報告，不會具體標(biāo)注測量的CT值?！?/p>

直觀來看，目前理賠難主要由保險公司條款中定義的新冠肺炎與消費者理解有分歧導(dǎo)致。消費者認(rèn)為，保險公司想方設(shè)法拒賠，提高賠付門檻。

對此，北京尋真律師事務(wù)所律師王德怡向鈦媒體App表示，

首先根據(jù)保險法，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。因此，如果保險公司制定的格式條款有歧義，應(yīng)當(dāng)作出對保險公司不利的解釋。

第二，我國關(guān)于新冠的政策確實在短期內(nèi)發(fā)生了重大變化，短期內(nèi)必然有大量新增病例，這是保險合同雙方均未預(yù)料到的情況。這種情況下，更要求保險公司本著誠實信用的原則，積極履行合同，而不是為拒賠設(shè)定各種門檻和條件。保險公司應(yīng)當(dāng)研究采取更加靈活務(wù)實的理賠方式。

“在當(dāng)前醫(yī)療資源極其緊張的情形下，所有的醫(yī)療資源應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保證病人的救治；要求將醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具確診證明作為理賠必要條件，客觀上增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，有損社會公共利益和醫(yī)療秩序，不應(yīng)予以支持。”王德怡說到。

反思防疫險

事實上，此番不是抗疫相關(guān)保險產(chǎn)品首次受到爭議。

此前受到關(guān)注并隨之下架的是隔離險。通常百元左右的保費可以獲得千元以上的隔離津貼，同樣很快成為“網(wǎng)紅”產(chǎn)品，在疫情低迷時期為險企帶來了較高流量，但同樣很快屢屢出現(xiàn)理賠糾紛。

針對隔離險存在不實宣傳、理賠困難等問題，今年2月，銀保監(jiān)會財險部下發(fā)了《關(guān)于規(guī)范“隔離”津貼保險業(yè)務(wù)經(jīng)營有關(guān)問題的緊急通知》（下稱《緊急通知》），其中明確要求，財產(chǎn)險公司應(yīng)從經(jīng)營理念、銷售行為、理賠管理等七大方面對“隔離險”相關(guān)業(yè)務(wù)進(jìn)行自查和整改，并上報自查整改情況。

2022年上半年，隔離險相繼退市。

有業(yè)內(nèi)人士指出，隔離險屢屢導(dǎo)致理賠糾紛的根本原因在于，其設(shè)計偏離了保險的“大數(shù)法則”和“損失補(bǔ)償”兩個根本原則：一方面，各地的防疫措施與政策變化密不可分，這并非概率因素，而是典型的政策風(fēng)險，無法通過擴(kuò)大產(chǎn)品的覆蓋面來降低發(fā)生率；另一方面，理賠金額難以通過歷史數(shù)據(jù)積累等方式確認(rèn)，并與保費進(jìn)行合理的關(guān)聯(lián)。此外，故意騙保、惡意理賠等道德風(fēng)險等也很難通過常規(guī)手段予以控制。

目前受到爭議的確診險與隔離險遇到的困境非常類似，同樣偏離了“大數(shù)法則”和“損失補(bǔ)償”兩個根本原則。

一位保險業(yè)內(nèi)人士向鈦媒體App表示，“防疫相關(guān)保險產(chǎn)品流量很高，但難以界定責(zé)任的邊界，同時，防疫政策主要由政府制定，其不確定性風(fēng)險是保險是無法承保的，屬于試驗性產(chǎn)品，保險公司在設(shè)計開發(fā)產(chǎn)品的過程中要更加審慎。產(chǎn)品下架是合理選擇?！?/p>

如此的爭議并不僅在中國大陸市場出現(xiàn)，今年5月，臺灣省宣布放棄新冠清零，此后臺灣省的保險企業(yè)同樣出現(xiàn)了類似的局面。

據(jù)媒體報道，截至10月24日，今年全臺一般傳染病防疫險承保件數(shù)為487.15萬件、保費收入45.33億元，理賠件數(shù)273.16萬件、理賠金額1071.87億元，理賠金額約為保費收入的23倍；疫苗險承保件數(shù)為241.78萬件、保費收入10.16億元，理賠件數(shù)70.76萬件、理賠金額295億元，理賠金額約為保費收入的29倍。

據(jù)臺“財團(tuán)法人保險事業(yè)發(fā)展中心”統(tǒng)計，臺灣省產(chǎn)險業(yè)自2012年起至2021年的十年間，稅后凈利總和為1282.95億元。而今年以來，截至10月24日，防疫雙險合計已理賠1366.87億元，這意味著產(chǎn)險業(yè)今年已將至少前10年獲利都賠光，且賠款額仍持續(xù)上漲。

有報道稱，受防疫險理賠沖擊，島內(nèi)險企已開始賣樓變現(xiàn)。比如，明臺產(chǎn)險在11月24日已拍板將總部以37.67億元賣給臺新銀行。和泰產(chǎn)險7月已經(jīng)率先出售不動產(chǎn)變現(xiàn)，據(jù)稱還將出售位于臺北火車站附近的臺北分公司大樓。三商美邦人壽7月賣掉位于臺北內(nèi)湖區(qū)的“精英電腦大樓”整棟辦公樓，8月下旬又公告標(biāo)售信義區(qū)“環(huán)球世貿(mào)大樓”部分樓層。

相較之下，中國大陸地區(qū)的險企后續(xù)將如何應(yīng)對，也是對其商業(yè)誠信的一次大檢驗。（本文首發(fā)于鈦媒體APP，作者｜蔡鵬程）

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