“頻繁惹事”的短期健康險業(yè)務(wù)，又一次迎來全面自查整改。據(jù)財(cái)聯(lián)社記者從業(yè)內(nèi)獲悉，近日，國家金融監(jiān)督管理總局財(cái)險司向各金融監(jiān)管局、各財(cái)產(chǎn)保險公司發(fā)布《關(guān)于開展短期健康險業(yè)務(wù)自查工作的通知》(以下簡稱《通知》)。

據(jù)悉，監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險公司在“保險+醫(yī)藥”合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，監(jiān)管要求各財(cái)險公司立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

藥轉(zhuǎn)保再現(xiàn)新變種，被異化的“團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險”暗藏貓膩

從2021年的“首月0元”、2022年的“藥轉(zhuǎn)保”、2023年的“魔方業(yè)務(wù)”，再到如今的藥轉(zhuǎn)保新變種“團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險”，短期健康險在互聯(lián)網(wǎng)時代，一直走在創(chuàng)新的前沿，但也一直爭議不斷。

隨著《通知》的下發(fā)，又一次揭開行業(yè)一款“假保險”的真面目。

據(jù)悉，近期監(jiān)管部門在開展現(xiàn)場檢查及數(shù)據(jù)延伸排查過程中，發(fā)現(xiàn)一些財(cái)險公司在“保險+醫(yī)藥”的合作過程中，通過團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險承保了確定將發(fā)生的、損失程度確定的既往病醫(yī)藥支出，使財(cái)險公司實(shí)質(zhì)成為有關(guān)機(jī)構(gòu)給患者發(fā)放購藥補(bǔ)貼、促銷藥品并獲得銷售提成的通道方。

此外，一些財(cái)險公司通過調(diào)整等待期設(shè)置、人為調(diào)整理賠發(fā)生等方式，營造保險公司承保的被保險人保費(fèi)收入與藥品開支不同、部分被保險人不出險等表面看起來符合保險射幸原理的假象，違規(guī)行為更加隱蔽。

對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風(fēng)險管理研究中心副主任龍格表示，監(jiān)管要求自查的 “團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險”，其實(shí)是業(yè)界所謂“藥轉(zhuǎn)保”的新變種，其本質(zhì)是財(cái)險公司與第三方平臺合謀，將特定藥品消費(fèi)者的藥費(fèi)轉(zhuǎn)化成為保費(fèi)，表面看藥店客源會更加穩(wěn)定，消費(fèi)者能夠獲得一定購藥補(bǔ)貼，第三方平臺收獲技術(shù)服務(wù)費(fèi)并做大業(yè)務(wù)規(guī)模，但保險機(jī)構(gòu)除了虧損，以及虛假繁榮的保費(fèi)規(guī)模，一無所獲。

財(cái)險公司規(guī)模情結(jié)“賠本賺吆喝”，監(jiān)管敦促自查短期健康險

為進(jìn)一步規(guī)范短期健康險經(jīng)營行為，切實(shí)維護(hù)投保人和被保險人合法權(quán)益，財(cái)險司決定開展財(cái)險領(lǐng)域短期健康險業(yè)務(wù)自查工作。

據(jù)悉，這也是繼2021年、2022年、2023年之后，監(jiān)管就短期健康險中“藥轉(zhuǎn)保”偽創(chuàng)新模式的又一次排查。

從自查范圍來看，監(jiān)管要求各財(cái)險公司經(jīng)營的短期健康險業(yè)務(wù)，重點(diǎn)是公司與擁有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康科技公司、保險經(jīng)紀(jì)公司關(guān)聯(lián)公司的相關(guān)業(yè)務(wù)集群合作開展的相關(guān)業(yè)務(wù)。

自查內(nèi)容主要包括三個方面：是否存在承保確定發(fā)生的保險事故，不符合保險基本原理;是否存在業(yè)務(wù)全流程被動受制，保險公司無法控制風(fēng)險;是否存在通過人為調(diào)整理賠等方式營造符合保險射幸原理的假象，刻意規(guī)避監(jiān)管。

具體來看，各財(cái)險公司要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)責(zé)任，由分管健康險業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人牽頭、相關(guān)業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)制定自查方案、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、督促落實(shí)等工作，切實(shí)做到自查不走過場、不漏環(huán)節(jié)、不留死角。

同時，各財(cái)險公司要做好發(fā)現(xiàn)問題的整改工作。公司應(yīng)立即停止經(jīng)營不符合保險原理、失去保險或然性的短期健康險業(yè)務(wù)，進(jìn)一步完善內(nèi)控制度，并對相關(guān)責(zé)任人員追責(zé)處理。

值得注意的是，對于自查工作不到位、隱瞞問題不報(bào)的財(cái)險公司，后續(xù)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，監(jiān)管部門將依法從嚴(yán)從重處罰。

在時間安排上，各財(cái)產(chǎn)保險公司應(yīng)在2024年8月31日之前完成內(nèi)部自查自糾工作，并將自查報(bào)告報(bào)送監(jiān)管，金融監(jiān)管局在匯總有關(guān)自查情況后，應(yīng)于2024年9月6日前通過內(nèi)網(wǎng)報(bào)送財(cái)險司。

業(yè)內(nèi)人士表示，此番短期健康險業(yè)務(wù)自查，或意味著一些保險機(jī)構(gòu)短期健康險保費(fèi)暴漲的神話將難以為繼。據(jù)悉，一些第三方平臺此類業(yè)務(wù)占比高達(dá)90%以上。未來，這些第三方平臺如何轉(zhuǎn)換賽道，重新贏得資本方青睞值得關(guān)注。

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